نقدینه- تجربه صدور و پرداخت خسارت بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان، بسیار جالب و خواندنی است. آن چه در ادامه می خوانید، حاصل گفت و گو با مصطفی آقارضی، مدیر بیمه های مسئولیت شرکت بیمه نوین است.
پربیننده ترین خبرها
آخرین خبرها
جمعه 23 مهر 1395
به گزارش پایگاه خبری نقدینه، او معتقد است که ضریب خسارت بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان به طور نگران کننده ای افزایش یافته است.
اصولا بیمه های مسئولیت چطور شکل گرفت؟
موضوع «مسئولیت» به قانون مسئولیت مدنی بر می گردد. افراد در جوامع مدنی در برابر هم مسئول اند، مسئولیت مدنی یک قانون متعالی شهروندی است و ماده یک آن به اختصار می گوید هر کسی چه عمدا و چه سهوا با مجوز یا بدون مجوز به جان، مال، ناموس یا شهرت تجاری کسی زیان وارد کند، باید در قبال آن پاسخگو باشد و جبران کند.
در حقیقت این قانون بیان گر این است که هر کدام از ما بدانیم در برابر دیگران مسئولیم. بدانیم اگراتومبیلی را به حرکت در می آوریم و احتمالا حادثه ای پیش بیاوریم باید پاسخگو باشیم. اگر لوله آب منزلی دچار نقص شد و ترکید و به همسایه آسیب زد، مالک آن باید پاسخگو باشد. اگر کارفرما هستیم و کارگر بدلیل سهل انگاری کارفرما آسیب ببیند در قبال آن مسئول است ، اینها هم نشات گرفته از قانون مسئولیت مدنی است. بر اساس این قانون، هر کس با هر سمتی و در هر طبقه اجتماعی، باید مراقبت نماید تا از جانب او ضرر و زیانی به دیگری نرسد.
برای بیمه های مسئولیت دسته بندی وجود دارد؟
بله به طور کلی ما در حوزه مسئولیت ۵ گروه کلی داریم؛ کارفرما در قبال کارکنان، مسئولیت های عمومی، مسئولیت حرفه ای، مسئولیت قرادادی و مسئولیت تولیدکنندگان محصول.
چه کسانی در طبقه حرفه ای قرار می گیرند؟
یکی از انواع بیمه نامه های مسئولیت، بیمه های مسئولیت حرفه ای است که مسئولیت حرفه ای پزشکان، پیراپزشکان، مهندسان، سردفترداران و وکلا می تواند در این گروه قرار گیرد. اصولا” کسانی که دارای نظام نامه کاری هستند. مثلا یک پزشک تحصیلات دانشگاهی و دوره هایی را گذرانده و صاحب تخصص است و دارای دانشنامه پزشکی و از سازمان نظام پزشکی شماره دارد و اجازه فعالیت در مطب و مراکز درمانی را نیز از مراجع زیربط گرفته است.
در نظام مهندسی هم همین است. در دادگستری هم برای وکلا چنین نظامی وجود دارد.
پس هر شغلی که یک نظام نامه کاری مدون و مشخص دارد، که بیانگر معیار ها و شاخص های اصولی عملکردی و حرفه ای فرد باشد که قانونا بتوان بدان متمسک شد و بر آن اساس بتوان میزان انحراف عملکردی و خطاها را احراز نمود ، می تواند بیمه نامه مسئولیت حرفه ای داشته باشد.
در حوزه پزشکان هم شورای عالی بیمه، شرکت های بیمه را مجاز کرده که بتوانند برای پزشکان بیمه نامه مسئولیت صادر کنند. طبق آیین نامه شماره ۸۲ مصوب ۲۷ فروردین ۱۳۹۲ شورای عالی بیمه و تعاریفی برای این موضوع ارائه شده و با استناد به آن، بیمه نامه صادر می شود. با داشتن این بیمه نامه، اگر در رابطه با تخصص پزشک، اتفاقی برای بیمار بیفتد، بیمه گر با رعایت شرایط عمومی و خصوصی بیمه نامه و مقررات حاکم بر آن پاسخگوست.
خود پزشکان هم در این زمینه طبقه بندی دارند؟
پزشکان در ۴ گروه پرریسک تا کم ریسک طبقه بندی شده اند. مثلا در گروه یک که پرریسک ها هستند جراحان متخصص زنان و زایمان ، بیهوشی و ارتوپدی قرار دارند و نرخ حق بیمه اینها از همه بالاتر است. در گروه دو متخصصان قلب ، مغز و اعصاب و چشم هستند. در گروه سه متخصصان گوش و حلق و بینی ، اطفال و پوست می گنجند و در گروه ۴ متخصصان غیر جراح پزشکان عمومی و… هستند.
این گروه بندی را صنعت بیمه انجام داده و نرخ حق بیمه آنها هم با هم متفاوت است. البته این گروه بندی مربوط به آیین نامه سابق است و در آیین نامه جدید دیگر گروه بندی وجود ندارد، اما شرکت های بیمه به تاسی از همان آیین نامه قبلی با همین طبقه بندی عمل می کنند.
نحوه احراز صلاحیت پزشکان در هنگام صدور بیمه نامه چگونه است؟
پزشک برای صدور بیمه نامه، فرم پیشنهاد را پر می کند. همان طور که می دانید اصل اول بیمه، اصل حد اعلای حسن نیت است و بیمه گزار باید به سوالات فرم پیشنهاد درست پاسخ بدهد. پزشک در فرم نوع تخصص خود را قید می نماید و بیمه گر هم بر همان اساس بیمه نامه را صادر می کند. پس از صدور بیمه نامه، مسئولیت پزشک در بازه زمانی قرارداد بیمه شده است.
مدت قرارداد مانند سایر بیمه نامه ها یک ساله است؟
بله بیمه نامه ها عموما بمدت یکساله صادر می شوند و تعهدات بیمه گر منحصر به مسئولیت حرفه ای بیمه گزار ( پزشک) است که در مدت اعتبار بیمه نامه رخ دهد مشروط به اینکه ادعای خسارت در طول مدت اعتبار بیمه نامه یا حد اکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه نامه و حداکثر پس از بیست روز از اطلاع بیمه گزار به بیمه گر اعلام شده باشد.
فرض کنید در طول مدت قرارداد، بیماری به پزشکی مراجعه می کند و دو یا سه سال بعد بیمار متوجه می شود بدلیل فلان عمل جراحی یا سیر درمانی متوجه مشکلی می شود که ناشی از همان روش درمانگری بوده و علیه پزشک طرح دعوی می کند اگر این موضوع به لحاظ قانونی احراز شود با توجه به تاریخ عمل جراحی یا سیر درمانی و وجود بیمه نامه معتبر برای پزشک نزد بیمه گر با توجه به مهلت چهار ساله ( که البته بنا به توافق بیمه گر و بیمه گزار این مهلت تا شش سال هم قابل افزایش است ) بیمه گر به تعهدات عمل می کند.
یعنی در طول قرارداد بیمه نامه صدمه ای به فردی وارد شده، اما پس از انقضای بیمه نامه علیه آن پزشک طرح دعوا شده است. به هر حال در بیمه نامه مسئولیت حرفه ای پزشکان، هر آنچه که ناشی از اعمال پزشکی باشد و به صدمات جسمی و روحی منجر شود و قانونا احراز و اثبات گردد شرکت بیمه به تعهدات وفق بیمه نامه صادره عمل می نماید
شرکت های بیمه بیشترین خسارت را بابت کدام پزشکان می پردازند؟
در کشور ما جراحی های پلاستیک و زیبایی شیوع زیادی یافته و جامعه پزشکی ما هم در این زمینه ظاهرا حرفه ای تر عمل می کنند. با این حال ما بیمه گران هم از توسعه این جراحی ها بی نصیب نیستیم. در برخی پرونده ها می بینیم که پزشکان این بخش مرتکب قصور شده اند. البته این موضوع را ما اعلام نمی کنیم، بلکه کمیسیون ویژه جرائم پزشکی که مسئول آن است اظهار نظر می کند.
اصولا پزشکی یک موضوع کاملا تخصصی است و بیمه گران در پرونده های آن دخالتی ندارند، بلکه فقط به نظر مراجع قانونی همچون کمیسیون ویژه جرائم پزشکی و مراجع قضائی توجه می کنند.
در حال حاضر جراحی های زیبایی بسیار زیاد انجام می شود. در همه مواردی که خطا داشته باشد، شرکت بیمه خسارت می دهد؟
ما در زمان صدور بیمه نامه فقط به فرم پیشنهاد استناد می کنیم، اما در زمان پرداخت خسارت از پزشک می خواهیم که پروانه فعالیتش را ارائه دهد. در همین پرونده های جراحی زیبایی، مواردی بوده که جراح عمومی این کار را انجام داده است.
گاه شاهدیم جراحان عمومی هم جراحی زیبائی و پلاستیک نیز انجام می دهند. بیمه گر ها هم در اینجا دچار سردرگمی هستند که آیا جراح عمومی واقعا می تواند این اعمال را انجام دهد؟
اصولا می توان از وزارت بهداشت و درمان یا سازمان نظام پزشکی استعلام نمود و با توجه به کوریکو لوم های آموزشی این موضوع قابل تشخیص است. به هر جهت بیمه ها در این زمینه صاحب نظر نیستند و وزارت بهداشت و درمان آن را اعلام و تائید می کنند.
در شرایط عمومی آیین نامه بند ۱ ماده ۱۵ آن ( استثنائات) گفته شده که انجام معالجه ، مداوا و یا عمل جراحی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خارج از تخصص بیمه گزار باشد قابل پرداخت نیست، بدیهی است اگر وزارت بهداشت و درمان اعلام نماید فلان پزشک حق انجام چنین عملی را ندارد، خسارتی پرداخت نخواهد داشت. متاسفانه در این زمینه شرکتهای بیمه پرونده هائی دارند.
پزشکان از این بیمه نامه استقبال می کنند؟
بله. اصولا روش صدور این بیمه نامه این است که پزشک به صورت انفرادی آن را تقاضا می کند، اما بخش اعظم این بیمه نامه ها هم اکنون به صورت گروهی صادر می شود. مثلا سازمان نظام پزشکی یک استان برای مجموعه پزشکانش این بیمه نامه را تقاضا می کند و آن را به مناقصه می گذارد. همچنین ممکن است دانشگاه های علوم پزشکی یا بیمارستانی این کار را برای پزشکان انجام دهند.
در سایر بخش های بیمه مسئولیت استقبال چطور است؟
رشته بیمه مسئولیت بصورت مستقل در کشور ما تقریبا نوپاست و حدود ۲۰ سال سابقه دارد. اگر بخواهیم زیرشاخه های فعال مسئولیت را بگوییم، در کشور ما حدود ۷۰ و در کشورهای پیشرفته بیش از ۱۰۰ تازیر شاخه فعال است.
ضریب خسارت بیمه نامه مسئولیت حرفه ای پزشکان چقدر است؟
الان تقریبا هیچ پزشکی نیست که بیمه نامه مسئولیت نخرد، اما متاسفانه هر چه جلو آمدیم، شرکت های بیمه با ضریب خسارت بالای این رشته مواجه شدند. الان ضریب خسارت این رشته بسیار بالاست.
به طور کلی هر بیمه نامه ای که در این حوزه صادر می شود، ۲۵ درصد حق بیمه آن را نماینده به عنوان کارمزد می گیرد، پنج درصد هم حق صدور این بیمه نامه است. در حدود ۱۵ درصد هم هزینه های اداری شرکت های بیمه است و با این حساب ضریب خسارت این رشته باید زیر ۵۰ درصد باشد تا این رشته برای شرکت سود آور باشد و یا حداقل تولید زیان نکند و این در حالی است که ضریب خسارت اکنون بالاتر از ۱۰۰ درصد است.
البته ممکن است بعضی شرکت های تازه تاسیس به این درجه از زیان نرسیده باشند، اما وضعیت مناسبی هم ندارند. خیلی نادر است که در حوزه بیمه های مسئولیت حرفه ای پزشکان شرکت بیمه ای ضریب خسارت زیر ۵۰ درصد داشته باشد. که با توجه به اثرات بلند مدت زمانی تعهدات این نوع بیمه نامه قضاوت در مورد زیان ده نبودن برای این قبیل شرکتها زود بنظر می رسد. یعنی یک شرکت بیمه باید حساب کند که برای هر یک از بیمه نامه های مسئولیت حرفه ای پزشکان حداقل ۵ سال انتظار بکشند تا از طرف آن بیمه نامه اعلام خسارتی نداشته باشند.
یعنی این رشته برای شرکت ها سودده نیست؟
سود عملیاتی ندارد. به هر حال از بابت حق بیمه این بیمه نامه ها، شرکت می تواند سرمایه گذاری کند و سودی حاصل کند، اما در حوزه بیمه های مسئولیت حرفه ای پزشکان اولا حق بیمه ها آنچنان بالا نیست که برای شرکت سود مالی به بار بیاورد. ثانیا کثرت و تواتر خسارت دارد، به همین دلیل شرکت های قدیمی و بزرگ تر در این رشته با ضریب خسارت ۱۴۰ درصد به بالا هم مواجه اند. به عبارتی در این شرایط بازار اگر بخواهیم از دید بیمه گری و بنگاه داری بدان نگاه کنیم حداقل توقع این است که زیان ده نباشد و در نقطه سر به سر باشد که متاسفانه چنین نیست.
پس علت ادامه فعالیت در این رشته چیست؟
اولا ؛ نیاز بیمه ای جامعه است و با توجه به فلسفه وجودی شرکت های بیمه و مقررات و قوانین بیمه ای نمی توان این نیاز را بی پاسخ گذاشت. ثانیا ؛ به هر حال شرکت بیمه یک بنگاه اقتصادی است. نرخ ها هم برای بقای در بازار است و تصور می شود که می توان این پول را در بخشی سرمایه گذاری کرد. گاه شرکت های فکر می کنند هر چه تعداد بیمه نامه ها بالا برود، ممکن است جوابگو باشد، اما رشته مسئولیت حرفه ای پزشکان این تجربه را نشان نداده است.
البته مردم هم با حقوقشان آشنا شده اند و جامعه مرافعه جو شده و نسبت اعلام خسارت ها و مطالبات مردم نیز افزایش پیدا کرده و بدنبال خسارت هستند. از سوی دیگر حق بیمه ها در این رشته بسیار ناچیز است و نظام تعرفه هم بر آن حاکم نیست. متاسفانه برخی شرکت های بیمه، بیمه نامه مسئولیت را با نرخ پایین صادر می کنند.
قبول داریم که شرکت بیمه باید حواسش به گردش مالی باشد، به هیات مدیره و مجامع پاسخ گو باشد، اما به مسائل فنی و ریسک هم باید توجه کند. من فکر می کنم برخی شرکت ها بیشتر با نگاه به ایجاد گردش مالی یک بنگاه اقتصادی در این رشته با نرخ های غیر فنی و بسیار پائین فعال هستند که طبعا عاقبت مثبتی نخواهد داشت.
در شرایطی که تعداد شرکت های بیمه فزونی یافته اما متاسفانه بازار بیمه ما بزرگ نشده و این بازارهمان اندازه سابق را دارد و بزرگ نشده و فقط سهم خواهان از همان بازار افزایش یافته و هر شرکتی با ولع کسب سهم بیشتر ممکن است نرخ های نازلی را ارائه نماید
در شرایطی که برخی شرکت ها در بعضی رشته ها زیان می دهند متاسفانه بعضی شرکتها تخفیف هائی می دهند بویژه در حوزه گروه پر خطر که اتفاقا همان گروه ها تولید کننده نسبت بالای خسارت برای شرکتهای بیمه می باشند و متاسفانه پزشکان محترم هم تصور می کنند تا الان بیمه نامه گران خریده اند و اعتماد آنها به صنعت بیمه هم کاهش می یابد.
چه میزان از پرونده های پزشکی منجر به پرداخت خسارت از سوی بیمه گران می شود؟
من معتقدم جامعه پزشکان ما فرهیخته اند و از روی عمد به کسی زیان نمی رسانند. قبلا عرض کردم ضریب خسارت این رشته بیش از صد در صد است و ممکن است از لحاظ تعداد پرونده آمار بالائی نداشته باشد اما به سبب نرخ بالای قصور پزشکی که توسط مراجع قانونی و زیربط تعیین می شود ما شاهد این افزایش هستیم.
در جریان عملیات پزشکی هم محتمل است که کسی مرتکب قصور شود. در این جا کمیسیون ویژه جرائم پرشکی سهم برای پزشک تعیین می کند. در واقع همان طور که گفتم پزشکی یک امر کاملا تخصصی است و نظر کمیسیون پزشکی و رای مراجع قانونی برای شرکت های بیمه حجت است.
در کنار همه این قصورها، از نظر مراجع قضایی جنبه خصوصی جرم هم وجود دارد. اما پزشک بابت این قصور مثلا” ممکن است به شش ماه حبس محکوم شود. البته معمولا این حبس به جزای نقدی تبدیل می شود که این بخش تحت پوشش بیمه نامه مسئولیت شرکت های بیمه نیست.
آیا داشتن بیمه نامه مسئولیت حرفه ای ، پزشکان را در مقابل خطاهای احتمالی سهل گیر تر نمی کند؟
شاید این تفکر عامه وجود دارد که وقتی بیمه نامه داریم، خیالمان راحت است، اما من این سوال را می پرسم که ما وقتی بیمه نامه شخص ثالث داریم، با خیال راحت و بی پروا رانندگی می کنیم؟ ابدا چنین نیست ضمن اینکه این جامعه فرهیخته و متخصص تمام تلاششان را بعمل می آورند تا اساسا” مرتکب خطائی نشوند فارغ از وجود بیمه نامه تعدد این خطاها برای اعتبار و حیثیت پروانه فعالیت حرفه ای آنها نیز مناسب نمی باشد
البته باید تعداد خطاهای پزشکی باید مورد توجه همه ما باشد. بعضا” پرونده هایی در صنعت وجود دارد که نشان می دهد یک پزشک در یک سال سه مورد بیمار فوتی داشته است. در چنین شرایطی، بیمه گر عقلا” قرارداد بیمه را تمدید نمی کند.
شما هنگام صدور بیمه نامه سوابق فرد را نگاه می کنید؟
بله. اگر نزد خود ما پرونده داشته باشد که حتما آن را بررسی می کنیم. در غیر این صورت هم از سایر شرکت ها استعلام می کنیم. در فرم پیشنهاد هم از پزشک می پرسیم که تا کنون بیمه نامه داشته یا خیر؟ اگر داشته، نزد کدام شرکت بود و چه اندازه خسارت داشته است؟
مدیران بیمه های مسئولیت شرکت ها تفوق خوبی با هم دارند و اطلاعات درست را به هم منتقل می کنند. گرچه تعدد خسارات هم به عدم صدور بیمه نامه منجر نمی شود، بلکه حق بیمه افزایش می یابد. به هر حال پزشکی که خسارت زیادی داشته، باید هزینه ریسکش را بپردازد.
حق بیمه ها در این رشته چقدر است؟
این یک تجربه شرکتی است و شرکت ها با توجه به سوابق عملکردی این رشته راسا” نسبت به تعیین نرخ و شرایط اقدام می نمایند.
به هر حال با توجه به دستورالعمل و فرآیند های عملکردی شرکت های بیمه ، اگر پزشک به صورت انفرادی برای دریافت بیمه نامه مراجعه می کند یا این اقدام به صورت گروهی انجام شود، حق بیمه های متفاوتی حاصل می شود. به طور کلی و باز متاسفانه باید گفت متوسط حق بیمه گروه های پرریسک در صنعت حدود ۸۰۰ هزار تومان است.
البته دستیاران پزشک ها هم کسانی هستند که هنوز پروانه حرفه ای پزشک ندارند. برای این دسته هم شرکت های بیمه بیمه نامه صادر می کنند اما اضافه نرخ می گیرند.
<###dynamic-0###>